３通りの販売方法をご用意しております。
セルフチョイス漢方は、１箱（約１ヵ月分）単位での販売となります。
体質相談して購入する
ご自身で選択・購入
実店舗での相談・購入
Inquiry form
お一人おひとりの体質・症状にぴったり合った漢方薬のご提案のため、とても重要な質問です。 ご面倒に感じられる部分もあるかもしれませんが、できるだけ全ての質問にご回答ください。
「はい」を選択された方は副作用があった薬名を、 「その他」を選択された方は詳細をご記入ください。
「はい」と「その他」を選択された方は詳細をご記入ください。
妊娠されている方は週数を、 「その他」を選択された方は詳細をご記入ください。
当てはまる項目にチェックを入れてください
暑がり 寒がり 手足がほてりやすい 手足が冷えやすい 顔・頭がほてりやすい 汗をかきやすい（日中） 寝汗をかく 身体が重く感じることがある 疲れやすい 風邪をよくひく 肌が乾燥しやすい 髪が細くて傷みやすく、抜け毛も気になる
Ⅰ
イライラする・怒りっぽい 憂鬱になりやすい 体の一部がふるえたり、ぴくぴくする こむら返りが起こる 喉がつまる・ふさがる感じがする ため息をよくつく 脇・胸・みぞおちなどが脹る 目が疲れる・乾く・かすむ
Ⅱ
寝付きが悪い 途中で目が覚める 夢をよく見る 動悸がする
Ⅲ
食欲がない・おいしくない 食欲がありすぎる 食後だるくなる・眠くなる 便が泥状のことが多い 便秘がち 下痢しがち お腹が張りやすい 口内炎ができやすい 青あざ（内出血）ができやすい 痔がある
Ⅳ
咳が出る 皮膚が弱くかぶれやすい 透明で水様の鼻水・痰が出る 黄色く質の濃い鼻水・痰が出る
Ⅴ
めまいがする 耳鳴り・難聴がある 足腰に力が入らない・たよりない 腰が痛い・重い 子供の頃病弱だった 頻尿または小便の出が悪い 夕方以降にむくみが気になる 朝からむくみが気になる
女性の方のみお答えください。
Ⅰ 生理について
初潮 歳 閉経 歳
Ⅱ 周期（生理初日から次の整理日までの日数）＊閉経後の方は以前の周期
日型
定期的ですか。 はい 不規則 生理と生理の間に出血がある
Ⅲ 生理痛について
ない 軽い 強い
Ⅳ 生理前の体調について（該当するものにチェックを入れてください）
イライラ 憂鬱 精神的に不安定 胸に張り・痛み 食欲亢進 食欲不振 便秘 便秘が治る・下痢 頭痛 不眠
Ⅴ 生理が終わった後の体調について（該当するものにチェックを入れてください）
下腹部痛 腰痛 頭痛 不眠 めまい・立ちくらみ
Ⅵ 出産経験について
0回 1回 2回以上
体質把握のための重要な情報になりますが、写真の添付は必須ではありません。
※お電話ご希望の方は希望相談日時を入力してください
月
日
午前中 12：00～14：00 14：00～16：00 16：00～18：00 頃
