P URCHASE漢方薬のご購入

3通りの販売方法をご用意しております。

セルフチョイス漢方は、1箱(約1ヵ月分)単位での販売となります。

問診フォーム

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お一人おひとりの体質・症状にぴったり合った漢方薬のご提案のため、とても重要な質問です。
ご面倒に感じられる部分もあるかもしれませんが、できるだけ全ての質問にご回答ください。

お名前※必須
フリガナ※必須
性別※必須
生年月日※必須
身長(cm)※必須
cm
体重(㎏)※必須
お悩み※必須
薬による副作用が起きたことがありますか。※必須

「はい」を選択された方は副作用があった薬名を、
「その他」を選択された方は詳細をご記入ください。

 

現在、治療中の疾患がありますか。※必須

「はい」と「その他」を選択された方は詳細をご記入ください。

 

過去に、治療を受けた疾患を教えて下さい。(治療を受けた時期と病名)
ご妊娠もしくは授乳中ですか。※必須

妊娠されている方は週数を、
「その他」を選択された方は詳細をご記入ください。

 

チェックリスト

当てはまる項目にチェックを入れてください

女性の方のみお答えください。

Ⅰ 生理について

初潮 歳 
閉経

Ⅱ 周期(生理初日から次の整理日までの日数)*閉経後の方は以前の周期

日型

定期的ですか。

Ⅲ 生理痛について

Ⅳ 生理前の体調について(該当するものにチェックを入れてください)

Ⅴ 生理が終わった後の体調について(該当するものにチェックを入れてください)

Ⅵ 出産経験について

舌表面の写真
(色や形が分かるもの)舌写真
×
お肌のお悩みの方は、その様子が分かる写真
(色や形が分かるもの)肌荒れ写真
×

体質把握のための重要な情報になりますが、写真の添付は必須ではありません。

相談を行う希望の連絡手段※必須

※お電話ご希望の方は希望相談日時を入力してください

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電話番号※必須
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ご希望のお支払い方法※必須


その他、伝達事項がございましたらご記入ください。
個人情報保護方針 小雀斎漢方薬店(以下、当店)は、今日の高度情報通信社会において個人情報が重要な資産であることを理解し、個人情報を正しく扱うことが当店の重要な責務であると認識し、以下の方針に基づき個人情報の保護に努めることを宣言します。 個人情報保護に関する法令や規律の遵守 当店は、個人情報の保護に関する法令及びその他の規範を遵守し、個人情報を適正に取り扱います。 個人情報の取得 当店が個人情報を取得する際には、利用目的を明確化するよう努力し、適法かつ公正な手段によって、個人情報を取得します。 個人情報の利用 当店が取得した個人情報は、取得の際に示した利用目的もしくは、それと合理的な関連性のある範囲内で、業務の遂行上必要な限りにおいて利用します。 個人情報の第三者提供 当店は、法令に定める場合を除き、個人情報を事前に本人の同意を得ることなく第三者に提供しません。 個人情報の管理 当店は、個人情報の正確性および最新性を保ち、安全に管理するとともに個人情報の紛失・改ざん・漏えいなどを防止するため、必要かつ適正な情報セキュリティー対策を実現します。 個人情報の開示・訂正・利用停止・消去 当店は、本人が個人情報について、開示・訂正・利用停止・消去などを求める権利を有していることを認識し、個人情報相談窓口を設置して、これらの要求ある場合には、法令にしたがって速やかに対応します。

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個人情報保護方針 小雀斎漢方針鍼灸治療院(以下、当院)は、今日の高度情報通信社会において個人情報が重要な資産であることを理解し、個人情報を正しく扱うことが当院の重要な責務であると認識し、以下の方針に基づき個人情報の保護に努めることを宣言します。 個人情報保護に関する法令や規律の遵守 当院は、個人情報の保護に関する法令及びその他の規範を遵守し、個人情報を適正に取り扱います。 個人情報の取得 当院が個人情報を取得する際には、利用目的を明確化するよう努力し、適法かつ公正な手段によって、個人情報を取得します。 個人情報の利用 当院が取得した個人情報は、取得の際に示した利用目的もしくは、それと合理的な関連性のある範囲内で、業務の遂行上必要な限りにおいて利用します。 個人情報の第三者提供 当院は、法令に定める場合を除き、個人情報を事前に本人の同意を得ることなく第三者に提供しません。 個人情報の管理 当院は、個人情報の正確性および最新性を保ち、安全に管理するとともに個人情報の紛失・改ざん・漏えいなどを防止するため、必要かつ適正な情報セキュリティー対策を実現します。 個人情報の開示・訂正・利用停止・消去 当院は、本人が個人情報について、開示・訂正・利用停止・消去などを求める権利を有していることを認識し、個人情報相談窓口を設置して、これらの要求ある場合には、法令にしたがって速やかに対応します。
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